临床问题与专家共识

界定LS - SCLC

• 综合分期标准：TNM分期I - III期（无论是否伴有同侧和／或对侧肺门、纵隔、锁骨上区淋巴结转移）且适合接受根治性放疗的SCLC患者，归类为LS - SCLC
• 影像学检查：胸部、腹部及盆腔推荐增强CT；颅脑检查首选增强MR，若有MR禁忌则采用增强CT；为排除骨转移可行骨扫描检查；鼓励条件允许采用PET - CT检查；对肺门或纵隔淋巴结性质难以明确者，推荐条件允许通过超声支气管镜或胸腔镜等检查进一步明确分期
• 推荐意见：建议将TNM分期I - III期且适合接受根治性放疗的SCLC归类为LS - SCLC，推荐行PET - CT检查，必要时联合超声支气管镜等有创手段进一步明确（证据级别：中；推荐级别：I级；同意度：100%）

可考虑手术治疗的LS - SCLC患者

• T₁ - ₂N₀M₀患者：以手术为主的综合治疗方案可显著延长患者OS，但需前瞻性随机对照研究进一步验证；不适合或拒绝手术者，可考虑采用SBRT或常规分割放疗联合化疗
• 分期超过T₁ - ₂N₀M₀患者：标准治疗为同步放化疗；新辅助免疫联合化疗有积极结果，但能否成常规方案需前瞻性随机对照研究验证
• 推荐意见：建议确诊为T₁ - ₂N₀M₀的LS - SCLC患者考虑以手术为主的综合治疗模式；分期超过T₁ - ₂N₀M₀的患者，推荐以同步放化疗为主的治疗方案；新辅助免疫治疗联合化疗后再手术的模式目前尚处于探索阶段（证据级别：中；推荐级别：I级；同意度：100%）

LS - SCLC术后治疗方案及免疫治疗

• 辅助化疗：术后推荐常规进行含铂方案辅助化疗
• 辅助放疗：R0切除患者，pN₀期术后辅助放疗未能改善OS；pN₁期术后放疗价值尚存争议，可考虑进行；pN₂期术后放疗可显著降低局部复发风险并延长OS；R1或R2切除患者，术后应常规进行放疗
• 免疫治疗：R1或R2切除患者，完成术后放化疗且无疾病进展，可考虑接受度伐利尤单抗巩固治疗；R0切除患者，缺乏高级别证据支持术后辅助免疫治疗改善生存，鼓励开展相关临床研究
• 推荐意见3.1：RO切除术后患者，pN₀期推荐行辅助化疗，pN₁期推荐行辅助化疗±放疗，pN₂期及以上推荐行辅助放化疗；完成标准辅助治疗后是否联合免疫治疗，缺乏临床证据，鼓励开展相关临床研究（证据级别：中；推荐级别：II级；同意度：93%）
• 推荐意见3.2：R1及R2切除术后患者，完成放化疗后如无疾病进展，推荐度伐利尤单抗巩固治疗2年（证据级别：低；推荐级别：II级；同意度：93%）

LS - SCLC胸部放疗方案

• 不适合或拒绝手术的T₁ - ₂N₀M₀患者：采用SBRT联合化疗
• 常规推荐方案：45 Gy/30次、bid，或60 - 70 Gy/30 - 35次、qd
• 同步加量方案：对GTV同步加量至54 Gy/30次、bid，可显著延长患者PFS与OS
• 大分割放疗方案：45 Gy/15次、qd与60 Gy/30次、qd常规分割放疗方案2年OS率相近
• 其他探索性放疗方案：65Gy/26次、qd可显著延长PFS；60Gy/40次、bid可显著延长中位OS并提高2年与5年OS率，但需更大样本III期研究验证
• 放疗靶区勾画：针对原发灶勾画化疗后的残留肿瘤，对淋巴结靶区勾画化疗前受累的淋巴结区，尽量避免对未受累淋巴结／淋巴结区的照射
• 新型放疗技术：质子放疗可减少正常组织受照剂量；自适应性放疗需更严谨前瞻性研究验证
• 推荐意见4.1：不适合或拒绝手术治疗的T₁ - ₂N₀M₀患者，推荐SBRT或常规分割放疗联合化疗；分期超过T₁ - ₂N₀M₀者，推荐同步或序贯放化疗（证据级别：中；推荐级别：I级；同意度：100%）
• 推荐意见4.2：胸部放疗推荐采用45 Gy/30次、bid，或60 - 70 Gy/30 - 35次、qd方案；安全可行前提下，可考虑对GTV同步加量至54 Gy/30次、bid；60 Gy/40次、bid和45 Gy/15次、qd可作为临床潜在可选方案（证据级别：高；推荐级别：II级；同意度：92%）
• 推荐意见4.3：诱导化疗后放疗的患者，推荐基于化疗后病变范围勾画原发灶靶区，基于化疗前受累的淋巴结区或淋巴结勾画淋巴结靶区，并应尽量避免照射未受累的淋巴结或淋巴结区（证据级别：中；推荐级别：II级；同意度：93%）

LS - SCLC放化疗后免疫巩固治疗介入时机

• 度伐利尤单抗：完成放化疗后未出现疾病进展的LS - SCLC患者，使用度伐利尤单抗巩固治疗可显著改善PFS和OS，建议积极采用2年巩固治疗
• 其他免疫检查点抑制剂：特瑞普利单抗等在小样本探索性研究有初步积极结果，疗效与安全性需大样本、多中心III期临床研究验证
• 无明确获益药物：纳武利尤单抗（联合伊匹木单抗）或阿替利珠单抗作为巩固治疗，未显著改善患者生存
• 启动时机：原则上建议符合条件的患者在完成放化疗后42d内启动免疫巩固治疗，若因故未能在此时间窗内启动，也应在条件允许后尽早启用

放化疗后巩固治疗

• 推荐度伐利尤单抗进行2年巩固治疗
• 推荐在完成放化疗后42d内启动免疫治疗，若未在此时间内开始，条件允许后尽早启用

免疫联合放化疗模式

• 目前不推荐将免疫诱导或同步联合放化疗模式作为常规治疗方案
• 对于已接受免疫联合化疗的患者，推荐在保障安全的前提下尽早实施根治性放化疗／放疗

脑预防照射（PCI）

• 放化疗后达完全或部分缓解并计划行度伐利尤单抗巩固治疗的患者，推荐行PCI或考虑颅脑MR密切随访；高龄、早期、PS3 - 4分或神经认知功能受损的患者不推荐PCI；未行PCI者推荐采用颅脑增强MR（若有禁忌则采用增强CT）进行密切随访
• 对于计划行PCI与度伐利尤单抗巩固治疗的患者，目前无明确时序证据，建议在完成放化疗后尽早启动治疗，具体顺序可根据临床情况决定

免疫治疗期间肺炎处理

• 鉴别感染性肺炎和非感染性肺炎，若为感染性肺炎，尽早行抗感染治疗
• 若为非感染性肺炎（放射性肺炎和／或免疫相关性肺炎），根据严重程度分级处理：≥2级患者应暂停免疫治疗，并给予糖皮质激素治疗，可考虑联用抗纤维化药物；≥3级患者需住院治疗，并停用免疫治疗，首选静脉给予糖皮质激素，若糖皮质激素疗效不佳，可考虑使用吗替麦考酚酯或托珠单抗等药物治疗

结语与展望

• 缺乏有效生物标志物，循环肿瘤DNA动态监测有潜在预测价值，需更多研究建立预测模型
• 新型药物研发有潜在前景，如靶向DLL3等抗原的药物
• 放疗领域需研究放疗与免疫治疗结合及优化放疗策略，新技术需前瞻性研究验证价值